자폐스펙트럼장애와 특수교육

  "말아톤", "카드로 만든 집", "레인맨", "모차르트 고래", "굿닥터" 등 여러 영상제작물에서 다루어진 장애가 있습니다. 바로 자폐스펙트럼 장애입니다. 오늘은 자폐스펙트럼 장애와 특수교육에 관해 이야기해보겠습니다. 자폐스펙트럼 장애를 최초로 보고한 사람은 미국 볼티모어의 정신과 의사인 Leo Kanner입니다. 그는 1931년 9월부터 1943년 2월까지 관찰해왔던 특이한 행동을 보이는 2세~11세 아동 11명의 특징을 발표한 논문 '어린 아동들에게서 나타나는 정동적 접촉 상의 자폐성 장애'에서 유아 자폐증이라는 용어를 최초로 사용하였습니다. 한국에서 자폐스펙트럼 장애가 특수교육대상자로 처음 법에 명시된 것은 1994년 <특수교육진흥법>에서 정서장애에 포함되어서입니다. 그 후 2007년 5월 25일 <장애인 등에 대한 특수교육법>에서 정서장애로부터 분리되어 독자적인 장애로 분류되었습니다.

자폐스펙트럼장애의 정의

  <미국장애인교육법>과 <장애인 등에 대한 특수교육법 시행령> 별표에 제시된 '자폐성 장애를 지닌 특수교육대상자'의 정의 및 기준은 다음과 같습니다.

<미국장애인교육법> 언어적·비언어적 의사소통과 사회적 상호작용에 현저하게 영향을 미치는 발달장애로써 일반적으로 3세 이전에 나타나며 아동의 생활에 부정적인 영향을 끼친다. 자폐성 장애와 관련이 있는 다른 특징들은 반복행동과 상동행동, 환경의 변화나 일상적인 생활의 변화에 대한 거부 그리고 감각적 경험에 대한 독특한 반응 등이다. 만약 아동의 교육적 수행능력이 뒤떨어지는 것이 심한 정서적장애에 기인한다면 자폐성 장애라고 볼 수 없다.

<장애인 등에 대한 특수교육법 시행령> 사회적 상호작용과 의사소통에 결함이 있고, 제한적이고 반복적인 관심과 활동을 보임으로써 교육적 성취 및 일상생활 적응에 도움이 필요한 사람

자폐스펙트럼장애의 분류

  자폐스펙트럼장애의 분류는 미국 정신의학협회에서 발간하는 '정신장애 진단통계 편람'에 의한 분류와 세계 보건기구의 '질병 및 관련 건강문제에 대한 국제 통계분류'의 의학적 분류에 근거를 두고 있습니다. 미국 정신의학협회에서 발간하는 '정신장애 진단통계 편람 5판'은 4판에서 전반적 발달장애에 포함되었던 자폐성 장애, 레트 장애, 아동기 붕괴성 장애, 아스퍼거 장애, 달리 분류되지 않는 전반적 발달장애와 같은 하위 유형들을 통합 또는 분리하였습니다. 레트 장애는 단일 유전자 결함 관련 유전 장애로 분리하고 4가지 장애는 자폐스펙트럼 장애라는 공식적인 명칭에 모두 통합하였습니다. 세계 보건기구에서 규정한 '질병 및 관련 건강 문제에 대한 국제 통계분류'에서는 자폐성 장애를 공식적이고 독자적인 장애로 취급하지 않고, 심리적 발달장애라는 항목에서 다른 발달장애들과 함께 전반적 발달장애로 분류하고 있습니다.

자폐스펙트럼장애의 원인

  현재까지 자폐스펙트럼장애에 대한 원인이 무엇인지 밝혀내기 위해 많은 전문가가 노력했지만 모든 전문가가 인정하는 원인은 없다고 할 수 있습니다. 다만 몇 가지 추측되는 원인이 있으므로 살펴보도록 하겠습니다.

1. 신경생리학적 원인

  태아기, 출산 시, 영아기 동안의 많은 문제는 아동에게 신경생리학적인 손상을 끼칠 수 있습니다. 많은 자폐스펙트럼 장애 아동은 대뇌의 전두엽에 이상이 있다는 결과가 많은데 전두엽의 피질이 두꺼우며 층이 불규칙하고 이러한 정도가 심할수록 자폐스펙트럼 장애도 심한 것으로 보입니다. 또한 소뇌의 크기가 감소되어 있고 충부의 용적도 감소되어 있음이 발견되었습니다.

2. 유전적 요인

  유전적 요인에 대한 최근의 연구는 염색체에 대한 연구가 진행되고 있으며, 특히 2번 염색체가 자폐스펙트럼 장애와 관련된 유전자들을 포함하고 있는 것으로 알려졌습니다. 또한 자폐스펙트럼 장애 아동의 형제자매 중에서 자폐스펙트럼 장애가 발견될 확률이 일반 가족보다 높다는 보고가 있습니다.

3. 생화학적 요인

  엔도르핀, 세로토닌, 페닐알라닌, 도파민, 에피네프린 등 신경전달물질의 생성이나 전달 과정에서 이상이 생기면 자폐스펙트럼 장애가 발생할 수 있습니다.

자폐스펙트럼장애의 판별

  자폐스펙트럼 장애는 대체로 출생 후 3년 이내에 나타나는 것으로 밝혀지고 있습니다. 대부분 2세 반 전에 자폐스펙트럼 장애의 증상을 보이며, 5세 이후 진단받는 경우는 매우 드물게 나타납니다. 정신질환 진단 및 통계 매뉴얼(DSM-5)에서 제시하는 분류 및 진단 절차는 다음과 같습니다. 

A. 다양한 맥락에서 사회적 의사소통과 상호작용의 지속적인 결함을 보이며, 이는 다음의 세 가지 모두가 현재 또는 이전부터 지속적으로 나타난다(항목별로 제시된 예는 이해를 돕기 위한 설명이지 반드시 확인되어야 하는 예는 아니며 다양한 범위를 보인다). 1. 사회 및 정서적 상호성에서의 결함   예) 비정상적인 사회적 접근과 주고받는 일반적인 대화의 실패         관심 정서 애정 등을 다른 사람과 공유하는 데 제한         사회적 상호작용을 시작 및 반응하는 데 어려움 등 2. 사회적 상호작용을 위해 사용하는 비언어적 의사소통행동에서의 결함   예) 언어 및 비언어적 의사소통을 통합적으로 사용하는 데 어려움         눈맞춤과 몸짓과 같은 비언어적 행동에서의 비정상성         몸짓의 이해 및 사용의 결함, 안면표정과 비언어적 의사소통에서의 전반적 결함 등 3. 사회적 관계를 만들고 유지하고 이해하는데 결함   예) 다양한 사회적 맥락에 맞게 행동하는 데 어려움        상상놀이를 공유하거나 친구를 만드는 데 어려움        또래에 대한 관심이 없음 등 B. 제한적이고 반복적인 ​​행동, 흥미, 활동을 보이며, 이는 다음 중 적어도 두 가지가 현재 또는 이전부터 지속적으로 나타난다. 1. 상동적이거나 반복적인 동작, 사물 또는 말의 사용   예) 단순한 상동적인 동작        장난감을 길게 줄 세우기        사물 흔들기 2. 동일성에 대한 고집, 판에 박힌 일과에의 집착, 언어 또는 비언어적 행동의 의례적(예배의식과 같은) 패턴   예) 작은 변화에도 과도하게 불안해 함        전이의 어려움        경직된 사고 패턴        판에 박힌 인사하기 일과        매일 동일한 일과 또는 동일한 음식 섭취에 대한 요구 등 3. 정도나 초점이 비정상적인 매우 제한적이고 한정된 흥미   예) 특이한 사물에 대한 강한 집착이나 몰두        과도하게 한정된 흥미에의 몰두 등 4. 감각자극에 대한 둔감 혹은 민감 반응 또는 환경의 감각 양상에 대한 특이한 감각적 관심   예) 고통 또는 온도에 대한 분명한 무감각        특정 소리나 감각에 대한 혐오적 반응        과도하게 냄새를 맡거나 과도하게 사물을 만짐        빛이나 움직임에 대한 시각적 강한 흥미 등    C. 증후가 초기 발달 시기에 나타나야만 한다(그러나 발달 시기별 사회적 요구가 제한된 능력을 초과할 때까지는 증후가 충분히 나타나지 않을 수도 있다. 또는 이후의 발달 시기에 학습된 전략으로 인해 증후가 가려서 나타나지 않을 수도 있다.). D. 증후가 사회적 직업적 또는 현재 기능수행의 다른 중요한 영역에서 임상적으로 유의미한 결함을 유발한다. E. 이러한 어려움이 지적장애로 보다 더 설명이 되어서는 안 된다. 지적장애와 자폐스펙트럼장애는 자주 공존한다. 자폐스펙트럼장애와 지적장애로 동시에 진단이 되려면 사회적 의사소통이 일반적인 발달에서 기대되는 수준보다 낮아야만 한다.

  이 외에도 한국 자폐증 진단검사, 자폐성 장애 행동 검목표, 아동기 자폐성장애 평정척도, 영·유아기 자폐성장애 체크리스트 등이 진단과 판별에 사용되고 있습니다.

자폐스펙트럼장애의 특성

1. 언어·의사소통 특성

  대부분의 자폐스펙트럼 장애 학생은 언어의 사용과 이해에 많은 어려움을 가지고 있습니다. 자폐스펙트럼 장애 학생의 약 50% 정도는 전혀 기능적인 말을 하지 않으며 말을 할 줄 아는 학생도 일반학생이나 다른 언어장애 학생과는 질적으로 차이가 나는 말을 하는 경우가 많습니다. 대표적인 언어 특성은 반향어를 사용하는 것입니다. 반향어는 즉시적 반향어와 지연된 반향어로 나눌 수 있는데, 즉시적 반향어는 상대가 한 말을 즉시 뒤따라서 하는 말이고, 지연된 반향어는 말을 듣고 나서 일정 시간이 지난 후 상황이 유사하게 재연되면 그 말을 하는 것입니다. 이 외에도 대명사를 반전하여 사용하고, 운율학적 측면에서의 결함을 보이며 비언어적 의사소통 행동 사용에서 어려움을 보이는 등의 특성이 있습니다. 

2. 사회적 특성

  자폐스펙트럼 장애 학생들은 영아기부터 상호작용에 대해 비정상적인 반응을 보이는 경우가 많습니다. 많은 자폐스펙트럼 장애 학생들이 타인의 생각, 정서, 동기에 대해 이해하지 못하고, 애착이나 관계 형성에 어려움을 갖습니다. 또한 눈 맞추기, 안기기 등의 사회적 몸짓을 사용하지 않는 경우가 많습니다. 

3. 정서·행동 특성

  자폐스펙트럼 장애 학생은 유아기 때부터 특별한 정서 반응이나 행동을 보이는 경우가 많습니다. 평소 행동을 잘 관찰하면 조기에 자폐스펙트럼 장애를 진단할 수 있을 정도로 이른 시기에 분명하게 눈에 띄는 행동을 하고, 그 행동은 일생동안 자신이나 주위 사람들에게 영향을 끼치는 원인이 됩니다. 자폐스펙트럼 장애 학생의 주된 행동 특성 중 하나는 같은 행동을 반복적으로 하는 상동 행동입니다. 주로 손 흔들기나 몸 흔들기, 눈앞에서 물건 돌리기 등의 행동인데 자기 자극적인 기능을 가지고 있습니다. 또한 제한된 범위의 관심 영역에 지나치게 높은 독특한 관심을 보이고, 특정 일과나 의례적 행동에 융통성 없이 집착하여 해당 내용이 변경되었을 때 문제 행동을 나타내기도 합니다. 

4. 인지적 특성

  자폐스펙트럼 장애 학생의 약 75%는 지적장애를 가지고 있으나, 약 25%는 정상적인 지능이나 그 이상을 지적 기능을 가지고 있습니다. 그리고 외부 환경에서 입력된 정보를 의미 있게 연계하고 총체적인 형태로 처리하는 중앙 응집 능력(부분 집중)에 결손을 보입니다.

자폐스펙트럼장애 교육 지원

1. 언어 및 의사소통 

1) 기능적 의사소통 교육

  자폐스펙트럼 장애 학생의 언어 및 의사소통 지도는 생활기능언어를 중심으로 지도하는 것이 의사소통 기능의 향상과 더불어 사회성 발달에도 도움이 될 수 있습니다. 기능적 의사소통 교육은 문제행동과 동일한 기능을 가진 적절한 대체 행동을 가르침으로써 문제 행동을 감소시키고자 개발되었습니다. 기능적 의사소통 교육은 먼저 기능행동평가를 실시하여 문제 행동의 기능을 판별하기 위해 관찰, 면담을 통해 수집된 자료를 분석합니다. 다음으로 기능적 의사소통 훈련을 실시합니다. 이 과정에서 문제행동과 동일한 기능을 수행할 수 있는 의사소통 반응을 판별하고 더 효과적이고 효율적인 의사소통 행동을 지도합니다. 마지막으로 선행사건과 후속사건 중재를 개발하고 필요한 경우 위기 개입 중재에 관해 상세히 기록합니다.

2) 그림 교환 의사소통체계

  자폐스펙트럼장애 학생의 사회 의사소통 능력 향상을 위해 개발된 것으로, 보완·대체 의사소통의 한 방법이지만 학생이 의사소통 대상자에게 접근해야 하고 상호작용을 먼저 시작한다는 점에서 차이가 있습니다. 학생이 특별히 선호하는 물건이나 필요한 요구 등에 대한 그림 또는 사진으로 카드를 만들고, 자신의 욕구를 전달할 필요가 있을 때 상대방에게 그림 카드를 주어 의사소통의 방법으로 활용하는데,  주로 '요청하기', '질문에 대답하기', '설명하기'에 초점을 맞추어져 있습니다. 

3) 보완·대체 의사소통

  자신의 의사를 전달하기 어려운 학생들에게 표정, 수화, 제스처 등 신체적인 표현이나 의사소통책, 의사소통판, 차트, 컴퓨터 등 의사소통 기구를 이용하여 의사소통을 도와주는 방법입니다. 

2. 사회적 기술

1) 상황 이야기

  자폐스펙트럼 장애 학생들이 매일 접하게 되는 비구어적인 사회적 정보를 구체적으로 설명하여 사회적 상황을 예측하게 하고 기대되는 사회적 할 수 있도록 돕는 것으로 상황 이야기 주제 선정, 학생과 상황에 관한 개별화된 정보 수집, 상황 이야기 작성, 상황 이야기 적용의 단계를 거칩니다. 일과의 변화 혹은 일상생활 적응에 도움이 되며, 사회적 상호작용 능력과 의사소통 능력을 향상해 문제행동 예방에 도움이 됩니다.

2) 사회적 도해 

  학생의 행동에 나타난 사회적 실수를 이해하도록 돕는 성인 개입 전략으로 사회적 행동과 후속사건 간의 인과관계 수립에 도움이 되며, 즉각적인 피드백을 통하여 바람직한 행동을 강화할 수 있습니다.

3) 놀이 매개 교수

  사회성 기능을 구성하고 있는 놀이를 사용하여 사회적 기술을 지도하는 방법입니다. 처음에는 교사와 함께하는 사회적 상징 놀이에서 점차 또래들과 함께하는 다양한 사회적 상호작용 놀이를 할 수 있도록 지도하며, 놀잇감이나 장소를 학생이 선택하도록 합니다.

4) 중심축 반응 훈련

  자연적 환경에서 자연적 중재 절차를 사용하는 자연적 중재 모델로 사회적 상호작용 및 의사소통 능력 향상을 위해 중심 행동을 활용하는 방법입니다. 중심 행동은 일상생활 속에서 여러 다양한 행동에 일반화시켜 사용할 수 있는 기본 기술로 눈 맞춤, 공동 관심, 조망수용, 도움 요청하기 등이 있습니다.

동기 유발	학습자의 관심을 유발하고, 다양한 활동·교재·반응을 활용합니다. 습득된 과제와 유지 과제를 함께 사용해야 학습 동기 유지가 가능하며 즉각적이고 자연적인 강화를 사용하는 것이 효과적입니다.
복합 단서에 반응하기	이미 습득한 중심 행동을 복잡한 요구에 반응하도록 하는 것으로 점차 자극을 다양화하고 단서를 증가시킵니다.
자기 관리하기	자신의 행동을 확인하고 행동이 발생하거나 발생하지 않았을 때 기록하는 방법을 학생에게 지도합니다. 이 방법은 여러 상황 속에서 많은 사람과 다양한 행동을 하는 데 도움을 줄 수 있습니다.
자기 시도하기	스스로 시작하는 상호작용을 통해 학습이 일어나는 일이 많으므로, 먼저 말 걸기, 몸짓으로 의사소통하기, 질문하기 들을 지도합니다.